走错间典型事故丨某电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报
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1、事故经过：
2006年10月14日事故前#1机组运行情况：#1机组负荷560MW，B、C、D、E磨运行，A、B汽泵运行，AGC、RB投入，定压运行方式， 220kV正、负母线运行，沙店2K39开关运行于220kV正母，#1发变组2501开关在正母线运行，启备变2001开关运行在负母，处于热备用状态，#2机组省调调停，沙店2K40线路省调安排检修。#1机组单机单线运行方式。
10月14日中班，值际 三值，值长陈×。接班时（17：00）沙店2K40线路检修工作已结束，等待调令 恢复。接班后值长接省调 预操作令，副值王×（主要事故责任人、主操作人）准备好沙店2K40线路恢复的操作票，经审查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，17：40值长（陈×）令值班员王×（副值）、明××（主值、监护人）（主要事故责任人）按票去进行预操作检查，因调令未下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。17：45调令正式下达给值长陈×，沙店2K40线路由检修转冷备用（所有安全措施拆除，断开沙店2K404-3地刀）。此时值班员（王×、明××）已去现场（升压站内），值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单元长王××（次要事故责任人），由单元长王××去现场传达正式操作令。单元长到现场（升压站内）后向主值 明××、副值王×下达操作令。随后由值班员（王×、明××）执行断开沙店2K404-3地刀的操作，该项操作（沙店2K404-3接地隔离开关操作箱）执行无效（操作中发现地刀拉不开），按票检查操作内容无误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王×× 由到升压站2K404-3地刀处复查操作电源正常。随后对沙店2K40开关状态进行检查，发现2K40开关有一相指示在合位（实际为沙店2K39的C相，此开关为分相操作开关）。此时明××、王×也由继电器楼回到升压站，王××遂向二人提出沙店2K40开关状态有一 相指示不符。告知二人对沙店2K40开关状态进行检查核对确认，单元长王××准备返回集控（NCS）进行再次盘上核对沙店2K40开关状态，此时明、王二人在升压站内检查该相开关（实际为沙店2K39的C相）确实在合位。主值明××已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王×在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2K39开关单相重合闸启动，但是由于沙店2K39开关运行方式打在就地方式，沙店2K39开关未能重合，开关非全相保护延时0.8秒跳线路两侧三相开关，造成我厂与对岸站解列，事后确认分开的是沙店2K39开关C相。
18：24集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均正常， 集控监视DCS画面上AGC退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停E、D磨，过热器安全门动作，B、C磨跳闸，炉MFT，集控室正常照明灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视CRT画面上所有交流电机均停（无电流），所有电动门均失电，无法操作。确认#1机组跳闸，厂用电失去，（锅炉首出燃料丧失，汽机首出EH油压低，电气低频保护动作）。值班员检查柴油发电机联动正常，保安段电压正常（就地检查柴发油箱油位正常）。汽机主机直流油泵、空侧密封油直流油泵、小汽机（汽动给水泵）直流油泵均联动正常，锅炉空预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手动启机侧各交流油泵，停止各直流油泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其他各电机状态进行复位（均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启）。
-----19：22 恢复220kV系统供电。
-----19：53启备变供电，全面恢复厂用系统供电。
-----21：02 启电泵，炉小流量上水。
-----15日00：10 启动送、引风机，炉膛吹扫完成，具备点火条件。
-----15日03：27 炉点火。
-----15日05：30汽轮机进行冲转。
-----15日06：07 #1发电机并网成功，带负荷。
15日08：20 ：机组负荷2
70MW，A、B、C、D磨运行电泵、A小机运行，值长令对锅炉炉本体全面检查时，运行人员就地检查发现B侧高再 处有泄漏声，联系有关专业技术人员确认为高温再热器爆管，汇报有关领导及调度。13：00调度下令#1机组停机， 15：42 发电机解列。
2、原因分析：操作人员走错间隔，误分带电设备
此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：
1) 、在倒闸操作过程中，未唱 票、复 诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了《安规》第2.3.1条："操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制度"的规定。
2) 、操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反《安规》第2.3.5.3条"不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置"的规定，和《安规》第2.3.4.2条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。
3)、 操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第2.3.6.4条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理《防误装置管理制度》。
4) 、操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。
5)、 违反了《电业安全工作规程》第2.3.3.1条关于"特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护"的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。
6) 、值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。
7) 、现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。
8)、 缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。
9) 、危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。
3、暴露的问题
1）、责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。
2）、贯彻落实防止误操作事故措施不到位。
3）、危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。
4）、现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把关职责，没有起到把关的作用。
5）、操作人员执行“两票三制”不严格，安全意识淡薄。
6）、未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对”，操作人和监护人应同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。
7）、重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。
8）、未严格按照规程规定执行，在就地随意对220kV系统设备进行操作。
9）、操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，安全意识需加强。
10）、操作人员技术水平有待进一步提高。
11）、 在单机单线特殊运行方式下，未做好事故预案和防范措施。
4、防范措施：
1)、 三吉利能源股份公司领导已向沙洲电力公司发出安全预警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲电力公司在事故分析会中各部门应深刻分析，认真吸取教训。
2) 、事故当天公司总经理就误操作事故对全公司安全生产提出了具体要求，对事故分析要严格按照"四不放过"的原则，严肃处理责任人，深刻吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，强化责任，落实措施，迅速扭转安全生产被动局面。
3) 、严格按照国电公司发布的"关于防止电气误操作事故禁令"要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或增加操作程序。微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。公司重申解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经当班值长同意签字后，解锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。如再次发生因解锁而引起的电气误操作，将加重对相关责任人的处罚和对该主管单位的主要负责人的责任追究。
4) 、严格按照国电公司发布的"关于防止电气误操作事故禁令"要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。
5) 、按国家电网公司、沙洲电力公司《防止电气误操作装置管理规定》和《关于加强变电站防止电气误操作闭锁装置管理的紧急通知》要求，认真管理和使用好电气防误操作装置。变电站防误装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认真考核，造成事故的，要严肃追究责任。
6) 、全面推行现场作业危险点分析和控制措施方法。结合实际，制定危险点分析和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确保现场作业的安全。对《危险点预测与控制措施卡》流于形式或存在明显漏项的，要实行责任追究制。
5、具体整改内容：
1）、220kV系统线路接地刀拉、合时都要将线路的电压互感器的小开关合上才能操作（应符合防止电气误操作，“五防”的要求）。
由计生部和运行部拿出意见，并对操作票进行修改。
2）、220kV系统开关站内，防止误操作锁进行一次全面检查，更换新锁，制定相应措施。
3）、重大设备进行系统操作，运行部部门领导、专工及其有关人员应到现场监护，制定出相关制度。
4）、升压站内各个单元开关、刀闸应有明显的分离区域，以防今后误走错间隔。
5）、220kV系统线路单线运行时，公司与张家港供电公司协商，运行调度提出申请店岸变要求有人值班；
6）、运行电气规程进行复查，特别是操作票，写出标准票，指导运行正确对设备和系统的操作。检查规程，进行修补，在规程没有修订前，制定具体措施。
7）、加强技术培训，提高全员的技术操作水平，严格执行“两票三制”，开展危险点的分析工作，严禁无票作业。
8）、加大奖惩力度，提高职工的安全意识。
