安徽庐江发电项目“4•1”人身伤亡事故调查报告

国家能源局通报的2018年4月全国电力安全生产情况中，有一起电力人身伤亡事故为“2018年4月1日，安徽神皖合肥庐江发电有限责任公司发生人身死亡事故。上海电力建设有限责任公司的分包单位上海龙明建设发展有限责任公司在神皖合肥庐江电厂新建2号机组汽机零米开关室干式变压器移位施工时，变压器发生倾倒，造成该公司1名员工死亡。”目前该事故调查报告已出炉，详见下文：

一、事故经过

2018年3月31日上午，由上海电建庐江项目部电气专业技术员对龙明公司施工班组针对A排外汽机400V开关室高、低压配电装置安装（包括干式变压器安装）进行安全技术交底。

4月1日上午，龙明公司施工班长孙某组织班前会，随后孙某四人进行#2机组汽机400V开关室A段干式变压器（重量：4.94t;高度2200mm、宽度920mm、长度2050mm)就位工作，其中杨某负责现场监护。

根据《2号机组高、低压配电装置安装施工方案》（编号：DQ-004)要求，A段干式变压器由#2机组零米低压配电间固定端通道通过#10槽钢和φ48滚轴由施工人员推移至该变压器基础旁，利用液压提升装置抬高该变压器，再在变压器下方垂直于变压器基础方向增设两根槽钢和滾轴，使其正好与变压器基础面上的滚轴相平，利用高压电缆进线孔和电缆沟间基础框架作为链条葫芦(5t)的生根点，变压器本体靠高压侧下夹件两侧穿孔处固定钢丝绳，用链条葫芦平移就位。如下图所示：

变压器拖至基础旁后，施工班长孙某为图施工方便，私自改变了施工方案，未按原方案布置垂直于基础方向的两根槽钢与滚轴，仅在变压器底部边缘与基础之间搁置了两根短槽钢作为拖道与基础的过渡跳板。在拖运过程中，滾轴一侧掉落，致使变压器底部与基础标高出现约55mm高差，导致变压器与地坪形成倾斜状态，加之变压器水平拖运由原方案的滚动摩擦变成滑动摩擦，增加了摩擦阻力，此时施工人员继续拉动链条葫芦，当变压器瞬间移动时，在惯性作用下，变压器重心发生偏移向反方向倾倒。详见下图：

在变压器拖移过程中，现场监护人杨某违规坐在B段变压器基础上看手机，以致于变压器倾倒后，正好倒向杨某所坐位置，杨某被砸。杨某被紧急送庐江县人民医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、危险作业类别

一般性作业

2、直接原因分析

1)龙明公司施工班长孙某擅自更改施工方案，未按方案布置垂直于基础方向的两根槽钢与滚轴，仅在变压器底部边缘与基础之间搁置了两根短槽钢作为拖道与基础的过渡跳板。在拖运过程中，滚轴一侧掉落，致使变压器底部与基础标高出现约55mm高差，导致变压器与地坪形成倾斜状态，加之变压器水平拖运由原方案的滚动摩擦变成滑动摩擦，当变压器瞬间移动时，在惯性作用下重心发生偏移，向反方向倾倒；

2)现场监护人杨某违规坐在B段变压器基础上看手机导致被压。

3、间接原因分析

1)龙明公司管理混乱。不按既定的技术方案进行施工，且施工作业组成员自我保护及互保意识差；

2)上海电建安全技术管理力量不足。现场电气专业人员仅3人（一名主任、一名专工、一名技术员），技术员宋某负责方案的编制和施工时的安全技术交底，在施工过程中负有方案执行监督责任。调查时发现，事发时间段，上海电建无人去现场对安全技术措施进行监督落实，未及时发现干式变压器安装存在的违章作业行为；

3)上海电建对劳务分包队伍管理不力。整个施工过程中，上海电建各级管理人员均未发现现场施工方案变更、人员施工时违章、设备移位施工时无防倾倒措施，对于安全技术措施管理上过分依赖劳务分包队伍，导致对整个施工过程缺乏控制能力，存在以包代管的现象；

4)华北电力设计院（以下简称华北院）是庐江项目EPC总承包单位，其安全保证体系未有效落实。对于已辨识出的干式变压器倾倒伤人的风险，没有督促落实具体防范措施，没有对现场作业进行技术监管；

5)华北院庐江项目部安全监督体系未有效落实。总包《安全文明施工检查制度》（X/L5.5-2016)中第6.1项“日常检查”中明确规定安健环管理工程师每天对整个项目施工现场进行安全巡视检查和文明施工检查。调查发现，施工当日无总包安全管理人员进行现场作业区域的安全监督；对于上海电建新入场人员安全教育培训全权交由上海电建负责，未履行总包一级安全教育培训职责；现场安全管理专职配备不足，庐江公司于2018年1月17日曾发出专门通知单勒令整改，至今未落实；

6)华北院庐江项目部现场管控能力不足，未能很好地履行总承包单位职责；现场施工人数实时统计的管理功能一直未能实现；对于合同规定的现场视频监控系统，也一直未落实；

7)中南监理庐江项目部安全责任落实不到位。《监理项目安全管理制度》中明确规定现场监理有巡查分部分项工程质量、安全及环保措施是否到位的职责。通过调查，事发当日无监理人员巡查到此施工区域，安全责任落实不到位；

8)中南监理庐江项目部人员配置不足。现场包括安全副总监在内安全管理6人，负责II标段（#2机组）仅1人，劳动组织不合理，无法满足现场工程监理要求；

9)中南监理庐江项目部安全监督管理职能未能充分发挥。查阅工程安全管理等方面记录，主要针对流动吸烟、不戴安全帽、不系安全带等习惯性违章的管理，且较多重复罚单，安全管理存在以罚代管。

三、事故责任分析和处理意见

1、责成总承包单位华北院对上海电建和相关责任人给予严厉处理；责成上海电建对其分包单位上海龙明公司清退出场。

2、依据《电力建设工程施工安全监督管理办法》及合同条款等的有关规定，对总承包单位处以100000元经济处罚。责成总包单位对庐江项目部其他有关人员给以处罚。

3、依据《电力建设工程施工安全监督管理办法》及合同条款等的有关规定，对监理单位中南监理处以50000元经济处罚。责成监理单位对庐江项目部其他有关人员给以处罚。

4、神皖庐江公司副总经理邵立奎，主管工程建设管理工作，对本次事故负主管领导责任，给予行政警告处分；同时给予15000元经济处罚。

5、神皖庐江公司总经理、党委副书记王镇主持行政日常工作，负领导责任，给予行政警告处分；同时给予10000元经济处罚。

6、神皖庐江公司董事长、党委书记郑昇主持党政全面工作，负领导责任，给予行政警告处分；同时给予10000元经济处罚。

7、神皖能源公司工程管理部高级主管开祥，主管基建安全质量进度等管理工作，对本次事件负一定的管理责任，给子3000元经济处罚；

8、神皖能源公司工程管理部经理徐顺喜，对本次事件负管理责任，给予10000元经济处罚；

9、神皖能源公司副总经理王兴中，主管公司基本建设工作，对本次事件负领导责任，给予20000元经济处罚。

四、 防范措施

1、深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，切实履行各级安全生产主体责任。针对事故暴露出的各级安全责任制落实不到位、安全风险辨识评估控制不全面、教育培训不到位、违章作业时有发生等问题，逐项采取针对性措施，完善基建安全生产风险管控机制。

2、加强对施工现场承包商全过程管控，加强定期和随机安全检查频次，确保各级承包商安全管理始终处于受控和在控状态。严肃承包商管理，完善现场承包商过程评价与退出机制，对于不履行安全责任、不能满足现场安全管理要求的单位和个人，坚决清退出场。

3、强化庐江公司现场管控能力，督促施工现场监理、总承包单位依据《建设工程安全生产管理条例》，切实履行各级安全技术管理责任，针对此次事故举一反三，全面梳理分析并解决工程现场施工方案编制、安全技术交底、执行过程中存在的问题，尤其是工程管理中的薄弱环节、关注度较低的一般作业。

4、严格落实工程管理岗位责任。庐江公司工程管理人员每天要清楚现场作业情况，实时掌握现场动态信息和作业风险，并按照到岗到位标准对现场进行监督检查，主管领导负责对各部门职责落实情况进行监督。检查、考核。同时依据现场施工情况，有针对性安排专业人员，加强节假日期间的值班力量。

5、进一步强化现场作业标准化、规范化的管理，深入开展“三违”排查整治、分析工作，突出加强区域性、高频次不安全行为管控。采取完善管理制度、加强教育培训、强化监督检查、完善奖惩措施等综合治理手段，切实杜绝现场作业的隨意性，消除作业行为不规范和习惯性违章等事故隐患。以“零容忍”的态度，严厉打击现场“三违”行为，严肃“三违"行为连带责任考核。

6、强化安全教育培训。督促现场各参建单位加强安全生产教育与培训工作，根据不同岗位、不同工种分别开展针对性安全教育培训工作。特种作业人员必须经过专业培训并持证上尚，坚决杜绝无证上岗和“人证不符”现象发生。同时，对存在“精神状态不振、安全意识弱化”等问题的人员坚决清退出场。

7、神皖能源公司进一步加强工程建设组织协调力度。针对庐江项目总包、监理等单位工程管理中存在的问题，采取直接约谈项目单位、督促参建单位总部加强资源配备等方式，强化庐江项目现场管控力度。